ถาม-ตอบ การเคลมประกันโควิด-19
ปรับใหม่เริ่ม 15 ก.พ. ต้องเข้าเกณฑ์ดังนี้ถึงจะจ่าย

จองบริการตรวจ RT PCR ผ่าน LINE@

Covid-19

รวมเอกสารสำคัญ การเคลมประกันโควิด-19 ของทุกเจ้าไว้ที่นี่

เอกสารการเคลมประกันแต่ละหมวดและแต่ละเจ้าต่างกัน ผู้เอาประกันต้องเช็คให้ละเอียดก่อนยื่นเคลม

จองบริการตรวจ RT PCR ผ่าน LINE@

FAQ

ถาม-ตอบ การเคลมประกัน Home Isolation หรือ Community Isolation

ค่าตรวจ RT PCR เบิกเคลมประกันได้มั้ย

ค่าตรวจโควิด ก็เคลมประกันชีวิตสุขภาพได้

เช็กก่อนเคลม ต้องเข้าเกณฑ์ ดังนี้

ด่านแรก ก่อนตรวจต้องเข้าเกณฑ์ PUI หรือ เกณฑ์สอบสวนโรคก่อน โดย

  • มีอาการอย่างใดอย่างหนึ่ง ได้แก่ มีไข้ 37.5 เป็นต้นไป / ไอ / มีน้ำมูก / เจ็บคอ / จมูกไม่ได้กลิ่น / ลิ้นไม่รับรส / ถ่ายเหลว / ตาแดง / ผื่นขึ้น / หายใจเร็ว / หายใจเหนื่อย / หายใจลำบาก

  • อยู่ในพื้นที่เสี่ยง หรือ มีประวัติเดินทางไปกลับในเขตระบาด / สัมผัสผู้ป่วยที่ติดโควิดในระยะเวลา 1 เดือน / ทำงานในสถานกักกันโรค

ด่านที่สอง หลังจากเข้าข่ายด่านแรกไปแล้ว ระหว่างรอผลตรวจ เราแบ่งออกเป็น 2 กรณี คือ

  • ผลตรวจ = ไม่ติด เคลมค่าตรวจได้ แม้ไม่ได้เข้ารับการรักษาต่อ เพราะเข้าเกณฑ์สอบสวนโรคเป็นที่เรียบร้อย โดยตัดจากวงเงิน OPD (ผู้ป่วยนอก) จบ กลับบ้านกักตัวต่อได้

  • ผลตรวจ = ติด เคลมค่าตรวจได้เช่นกัน ทำการเข้ารับการรักษาต่อไป เบิกเคลมวงเงิน IPD (ผู้ป่วยใน) ได้ตามปกติจนกว่าจะหายดี

*ผลตรวจที่จะนำไปเคลมได้ต้องได้รับการรับรองจากแพทย์ยืนยันเท่านั้นนะ ไม่ว่าจะตรวจแบบ RT-PCR หรือ Rapid Antigen Test ก็ได้หมด

*Rapid Antigen Test เป็นการตรวจหาเชื้อโควิด-19 เบื้องต้น ใช้เวลาน้อย หากพบเชื้อโควิด-19 ก็ต้องตรวจ RT-PCR เพื่อยืนยันอีกครั้ง
*RT-PCR เป็นการตรวจในระดับสูง ยืนยันเชื้อได้ชัวร์แม้มีเชื้อมากหรือน้อยก็ตาม ไม่ต้องไปตรวจเพิ่มอีก แต่จะใช้เวลาในการวินิจฉัยนานกว่า Rapid Antigen Test

Q: ใครที่สามารถเข้ารับการรักษาตัวจากการติดเชื้อโควิคแบบ Home Isolation หรือ Community Isolation บ้าง

A: 1. เป็นผู้ติดเชื้อฯ ที่สบายดีไม่มีอาการ

2. ต้องมีอายุน้อยกว่า 60 ปี

3. มีสุขภาพร่างกายแข็งแรง

4. อยู่คนเดียว หรือในที่พักอาศัยสามารถแยกตัวอยู่คนเดียวได้

5. ไม่มีภาวะอ้วน (ภาวะอ้วน: BMI มากกว่าหรือเท่ากับ 30 กิโลกรัม/ม.² หรือน้ำหนักตัวมากกว่าหรือเท่ากับ 90 กิโลกรัม)

6. ไม่มีโรคร่วมดังต่อไปนี้ โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง โรคไตเรื้อรัง โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง โรคเบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ หรือโรคอื่น ๆ ตามดุลยพินิจของแพทย์

7. มีความยินยอมในการแยกการรักษาตัวแบบ Home Isolation หรือ Community Isolation

*เงื่อนไขการเข้ารักษาแบบกักตัวที่บ้าน (Home Isolation) เป็นไปตามประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) สามารถลงทะเบียนผ่าน https://crmsup.nhso.go.th/ หรือ Line Official สปสช. เพื่อเข้าสู่ระบบการดูแล

Q: Home Isolation และ Community Isolation คืออะไร

A: ทั้ง Home Isolation และ Community Isolation เป็นประเภทการกักตัวเพื่อดูแลรักษาตัวเมื่อติดโควิด โดยมีความแตกต่างดังนี้

การดูแลรักษาแบบ Home Isolation เป็นการดูแลรักษาในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อฯ และแพทย์พิจารณาให้ผู้ป่วยรายนั้นสามารถแยกกักตัวในที่พักได้อย่างเหมาะสมและปลอดภัย โดยได้รับความยินยอมจากผู้ป่วยและเจ้าของสถานที่ และรวมถึงกรณีที่ผู้ป่วยรักษาในหน่วยบริการ และกลับมาแยกกักตัวในที่พักต่อจนครบกำหนด ทั้งนี้เป็นไปตามหลักเกณฑ์และแนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด

การดูแลรักษาแบบ Community Isolation เป็นการดูแลรักษาในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อฯ และแพทย์พิจารณาให้ผู้ป่วยรายนั้นสามารถแยกกักตัวในชุมชนได้ ทั้งผู้ป่วยที่อยู่ระหว่างรอเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยในโรงพยาบาล หรือกลับมาดูแลรักษาต่อจากโรงพยาบาลจนครบกำหนด โดยการจัดให้มีพื้นที่เอกเทศในชุมชนสาหรับแยกกักตัวผู้ติดเชื้อ โดยได้รับความยินยอมจากผู้ป่วยและเจ้าของสถานที่ ในการจัดเตรียมสถานที่เพื่อได้รับการดูแลรักษาอย่างเหมาะสม ทั้งนี้เป็นไปตามหลักเกณฑ์และแนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด

Q: ติดเชื้อโควิดและกักตัว Home Isolation หรือ Community Isolation สามารถเบิกค่าชดเชยรายได้ หรือเงินชดเชยรายวันได้ไหม

A: สำหรับกรณีการรักษาตัวแบบ Home Isolation หรือ Community Isolation ไม่สามารถเบิกเงินชดเชยรายได้ เพราะไม่เข้าเงื่อนไขการรักษาตัวแบบผู้ป่วยในโดยมีความจำเป็นทางการแพทย์

Q: ติดเชื้อโควิดและกักตัว Home Isolation หรือ Community Isolation สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ไหม

A: แม้ว่าการรักษาตัวแบบ Home Isolation หรือ Community Isolation จะเป็นกรณีที่ไม่เข้าเงื่อนไขการเบิกค่ารักษาพยาบาล แต่บริษัทอนุโลมให้สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ ภายใต้ผลประโยชน์ผู้ป่วยนอก ซึ่งจะจ่ายตามจำนวนครั้งที่แพทย์เยี่ยม เฉพาะในส่วนของค่ายา ค่าตรวจวินิจฉัย และค่าแพทย์เยี่ยมไข้

Q6: ผู้ป่วยรอเตียงที่อยู่ใน Home Isolation และ Community Isolation สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยรายได้หรือชดเชยรายวันได้หรือไม่

A: สำหรับผู้ที่มีประกันสุขภาพรายบุคคลและประกันสุขภาพกลุ่มที่ถือครองกรมธรรม์ไว้ กรณีมีความจำเป็นทางการแพทย์แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ จะไม่สามารถเบิกเคลมเงินชดเชยรายได้ได้ แต่สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ โดยบริษัทจะพิจารณาค่ารักษาพยาบาลภายใต้ผลประโยชน์ผู้ป่วยนอก โดยจ่ายตามจำนวนครั้งที่แพทย์เยี่ยมเฉพาะในส่วนของค่ายา ค่าตรวจวินิจฉัย และค่าแพทย์เยี่ยมไข้

Q5: หากซื้อชุดตรวจโควิดด้วยตนเองมาตรวจแล้วพบว่าติดเชื้อโควิด จากนั้นซื้อยาและรักษาตัวเองที่บ้าน โดยที่ไม่ได้เข้าระบบ Home Isolation หรือ Community Isolation สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยรายได้ได้หรือไม่

A: ไม่สามารถเบิกเคลมเงินชดเชยรายได้
เพราะไม่เข้าข่ายในเงื่อนไขของกรมธรรม์ รวมถึงหากไม่ได้ลงทะเบียนเข้าสู่ระบบการรักษากับ สปสช. ก็ไม่สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เช่นกัน ทั้งนี้หากพบว่าติดเชื้อจำเป็นต้องลงทะเบียนตามเงื่อนไขการเข้ารักษาแบบกักตัวที่บ้าน (Home Isolation) หรือศูนย์แยกกักในชุมชน (Community Isolation) ที่เป็นไปตามประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) โดยสามารถลงทะเบียนผ่าน https://crmsup.nhso.go.th/ หรือ Line Official สปสช. เพื่อเข้าสู่ระบบการดูแล ซึ่งบริษัทจะพิจารณาเบิกเคลมค่ารักษาพยาบาลภายใต้ผลประโยชน์ผู้ป่วยนอก โดยจ่ายตามจำนวนครั้งที่แพทย์เยี่ยมเฉพาะในส่วนของค่ายา ค่าตรวจวินิจฉัย และค่าแพทย์เยี่ยมไข้

Q9: ในกรณีที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยงแต่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาโดยวิธีการ Home Isolation หรือ Community Isolation สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยรายได้ได้หรือไม่

มีเอกสารแสดงว่าผู้เอาประกันภัยเป็นผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (Covid-19) โดยแพทย์ผู้ดูแลรักษา และมีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับผู้เอาประกันภัยได้ สามารถเบิกสินไหมค่ารักษาพยาบาลภายใต้ผลประโยชน์ผู้ป่วยนอก โดยจ่ายตามจำนวนครั้งที่แพทย์เยี่ยมเฉพาะในส่วนของค่ายา ค่าตรวจวินิจฉัย และค่าแพทย์เยี่ยมไข้ได้

Q7: ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล โรงพยาบาลสนาม หรือ Hospitel แล้วแต่ยังไม่ครบ 14 วัน โดยแพทย์วินิจฉัยว่าเป็นคนไข้ในกลุ่มสีเขียว จึงอนุญาตให้กลับไปทำ Home Isolation ต่อที่บ้านให้ครบ 14 วัน ส่วนที่กลับไปทำ Home Isolation สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยรายได้ได้หรือไม่

A: ทางบริษัทจะจ่ายเงินชดเชยรายได้รายวัน เฉพาะกรณีที่ได้มีการนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลเท่านั้น เพราะการที่แพทย์ให้กลับบ้านได้แสดงว่าไม่มีความจำเป็นต้องนอนในโรงพยาบาล แต่กักตัวต่อเพื่อป้องกันการระบาดของโรค